کانون افراد دارای معلولیت شهر تهران

«از خواستن تا توانستن»

۱ مشخصات فردی

نام و نام خانوادگی *

نام پدر

کد ملی *

۱۰ رقم، بدون خط تیره

تاریخ تولد *

جنسیت *

مردزن

تلفن همراه *

تلفن همراه یا ثابت دیگر (همراه/خانواده)

منطقه شهرداری محل سکونت *

درخواست شما برای بررسی به دبیر کانون همین منطقه می‌رود.

محله

کانون محله در خانه سلامت همان محله مستقر است.

نشانی

تحصیلات

وضعیت اشتغال

بیمه پایه

تحت پوشش نهاد حمایتی

نیازها و توضیحات (اختیاری)