درخواست عضویت
پیگیری درخواست
۱. ثبت درخواست
همین فرم
۲. بررسی منطقه
دبیر کانون منطقه
۳. تکمیل پرونده
در صورت نیاز
۴. صدور کد عضویت
قابل پیگیری
وبسایت
۱
مشخصات فردی
نام و نام خانوادگی
*
نام پدر
کد ملی
*
۱۰ رقم، بدون خط تیره
تاریخ تولد
*
روز
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
۱۱
۱۲
۱۳
۱۴
۱۵
۱۶
۱۷
۱۸
۱۹
۲۰
۲۱
۲۲
۲۳
۲۴
۲۵
۲۶
۲۷
۲۸
۲۹
۳۰
۳۱
ماه
فروردین
اردیبهشت
خرداد
تیر
مرداد
شهریور
مهر
آبان
آذر
دی
بهمن
اسفند
سال
۱۴۰۵
۱۴۰۴
۱۴۰۳
۱۴۰۲
۱۴۰۱
۱۴۰۰
۱۳۹۹
۱۳۹۸
۱۳۹۷
۱۳۹۶
۱۳۹۵
۱۳۹۴
۱۳۹۳
۱۳۹۲
۱۳۹۱
۱۳۹۰
۱۳۸۹
۱۳۸۸
۱۳۸۷
۱۳۸۶
۱۳۸۵
۱۳۸۴
۱۳۸۳
۱۳۸۲
۱۳۸۱
۱۳۸۰
۱۳۷۹
۱۳۷۸
۱۳۷۷
۱۳۷۶
۱۳۷۵
۱۳۷۴
۱۳۷۳
۱۳۷۲
۱۳۷۱
۱۳۷۰
۱۳۶۹
۱۳۶۸
۱۳۶۷
۱۳۶۶
۱۳۶۵
۱۳۶۴
۱۳۶۳
۱۳۶۲
۱۳۶۱
۱۳۶۰
۱۳۵۹
۱۳۵۸
۱۳۵۷
۱۳۵۶
۱۳۵۵
۱۳۵۴
۱۳۵۳
۱۳۵۲
۱۳۵۱
۱۳۵۰
۱۳۴۹
۱۳۴۸
۱۳۴۷
۱۳۴۶
۱۳۴۵
۱۳۴۴
۱۳۴۳
۱۳۴۲
۱۳۴۱
۱۳۴۰
۱۳۳۹
۱۳۳۸
۱۳۳۷
۱۳۳۶
۱۳۳۵
۱۳۳۴
۱۳۳۳
۱۳۳۲
۱۳۳۱
۱۳۳۰
۱۳۲۹
۱۳۲۸
۱۳۲۷
۱۳۲۶
۱۳۲۵
۱۳۲۴
۱۳۲۳
۱۳۲۲
۱۳۲۱
۱۳۲۰
۱۳۱۹
۱۳۱۸
۱۳۱۷
۱۳۱۶
۱۳۱۵
۱۳۱۴
۱۳۱۳
۱۳۱۲
۱۳۱۱
۱۳۱۰
۱۳۰۹
۱۳۰۸
۱۳۰۷
۱۳۰۶
۱۳۰۵
جنسیت
*
مرد
زن
۲
تماس و محل سکونت
تلفن همراه
*
تلفن همراه یا ثابت دیگر (همراه/خانواده)
منطقه شهرداری محل سکونت
*
انتخاب منطقه
منطقه ۱
منطقه ۲
منطقه ۳
منطقه ۴
منطقه ۵
منطقه ۶
منطقه ۷
منطقه ۸
منطقه ۹
منطقه ۱۰
منطقه ۱۱
منطقه ۱۲
منطقه ۱۳
منطقه ۱۴
منطقه ۱۵
منطقه ۱۶
منطقه ۱۷
منطقه ۱۸
منطقه ۱۹
منطقه ۲۰
منطقه ۲۱
منطقه ۲۲
درخواست شما برای بررسی به دبیر کانون همین منطقه می‌رود.
محله
ابتدا منطقه را انتخاب کنید
کانون محله در خانه سلامت همان محله مستقر است.
نشانی
۳
نوع معلولیت
نوع معلولیت
*
(چند مورد قابل انتخاب)
جسمی-حرکتی
بینایی
شنوایی
ذهنی
روانی
گفتاری
چندمعلولیتی
شدت معلولیت (طبق کمیسیون پزشکی، اگر می‌دانید)
خفیف
متوسط
شدید
بسیار شدید
وسیله کمکی (چند مورد قابل انتخاب)
ویلچر دستی
ویلچر برقی
عصا
واکر
سمعک
عصای سفید
پروتز
اورتز
بریس
سایر
اگر از وسیله کمکی استفاده نمی‌کنید، گزینه‌ای انتخاب نکنید.
۴
وضعیت تحصیل، اشتغال و حمایت
تحصیلات
انتخاب
بیسواد
ابتدایی
سیکل
دیپلم/متوسطه
کاردانی
کارشناسی
ارشد و بالاتر
وضعیت اشتغال
انتخاب
شاغل
بیکار
محصل/دانشجو
خانهدار
بازنشسته
بیمه پایه
انتخاب
تأمین اجتماعی
سلامت/خدمات درمانی
نیروهای مسلح
ندارد
تحت پوشش نهاد حمایتی
انتخاب
بهزیستی
کمیته امداد
هر دو
ندارد
نیازها و توضیحات (اختیاری)
اطلاعات بالا را با صحت کامل وارد کردهام و موافقم کانون برای پیگیری عضویت و ارائه خدمات با من تماس بگیرد. اطلاعات من محرمانه میماند و فقط در اختیار دبیرخانه کانون منطقه و ستاد قرار میگیرد.
ثبت درخواست عضویت